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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.447 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語31 -なぜなぜ5回2　＊＊＊
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「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員会報告書の分析
よりも真因に近づくことができると思います。
大手企業で品質不正が発覚しますと、第三者調査委員会が作られ、
その委員会で「どんなことが起きたか」、「なぜ起きたか」、「どう
すればよいのか」等が議論されます。過去5年の間に起きた大手
企業の品質不正の第三者調査委員会報告書において共通的に要因
とされている事象に「なぜなぜ5回」を応用してみます。

■■　品質保証部門が機能不全を起こしている　■■
以下は18社の設定した第三者調査委員会の報告書から共通的に
要因として挙げられた8項目です。今回はその2番目についての
「なぜなぜ5回」の展開例です。本来「なぜなぜ5回」は事実に
基づいて実施すべきですが、ここでは紙面上での架空の「なぜな
ぜ5回」になることをお断りさせていただきます（411号参考）。
１．コンプライアンス意識がない。
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され、業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。

■■　品質保証部門が機能不全を起こしている　■■
品質不正を起こした要因は「品質保証部門が機能不全を起こして
いたからである」という18社に共通の状態をさらに掘り下げて
みたいと思います。

1回目：なぜ品質不正が起きたのか→品質保証部門が機能不全を
起こしていたからだ。
2回目：なぜ品質保証部門が機能不全を起こしていたのか→品質
保証部門の責任者が役割のルールを守らなかったからだ。
3回目：なぜ品質保証部門の責任者が役割のルールを守らなかっ
たのか。→部門の役割のルールより会社の売り上げを優先しない
と自分が出世しないと思っていたからだ。
4回目：なぜ部門の役割のルールより会社の売り上げを優先しな
いと自分が出世しないと思ったのか。→いままで役割のルールよ
り会社の売り上げを優先した人が出世していたからだ。
5回目：なぜいままで役割のルールより会社の売り上げを優先し
た人が出世していたのか。→会社の経営層が（役割の）ルールよ
り会社の売り上げを優先した人事をしていたからだ。
（対策）会社として「（役割の）ルールより会社の売り上げを優
先した人事はしない」ことを決定する。

どうでしょうか、品質不正の要因「品質保証部門が機能不全を起
こしていた」に「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員
会報告書の分析よりも真因に近づくことができると思いませんか。
残っている６つの要因についても「なぜなぜ5回」を応用すると
よいと思います。