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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.446 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語30 -なぜなぜ5回　＊＊＊
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大手企業で品質不正が発覚しますと、第三者調査委員会が作られ、
その委員会で「どんなことが起きたか」、「なぜ起きたか」、「どう
すればよいのか」等が議論されます。過去5年の間に起きた大手
企業の品質不正の第三者調査委員会報告書から、起きてしまった
品質不正の要因とされたものをまとめてみました。

■■　品質不正要因のTop8　■■
当然のことながら各社の第三者調査委員会報告書の内容は各社各
様で、組織に固有ないろいろなことが書かれています。ボリュー
ムとしては多いものは1,000ページを超えますし、少ないもので
も100ページくらいはありますので、読むのにはそれなりの時間
がかかります。
各社（18社）の要因として上げられている共通的なものは次の通
りです（411号参考）。
１．コンプライアンス意識がない。
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され，業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。

■■　なぜなぜ5回　■■
トヨタの大野耐一氏は、なにか問題が起きるとどうして起きたの
かを現場を観察しながら考えました。なぜなぜ5回はこのメルマ
ガ第411号～413号でお話ししましたが、18社の報告書にはその
分析、展開はありませんでした。441号で紹介した大野氏のなぜ
なぜ5回は次のようなものです。

1つの事象に対して、5回の「なぜ」をぶつけてみたことはある
だろうか。言うのはやさしいが、行なうはむずかしいことである。
たとえば、機械が動かなくなったと仮定しよう。
（1）「なぜ機械は止まったか」
　　　「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」
（2）「なぜオーバーロードがかかったのか」
　　　「軸受部の潤滑が十分でないからだ」
（3）「なぜ十分に潤滑しないのか」
　　　「潤滑ポンプが十分くみ上げていないからだ」
（4）「なぜ十分くみ上げないのか」
　　　「ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ」
（5）「なぜ摩耗したのか」
　　　「ストレーナー（濾過器）がついていないので、切粉が
　　　　入ったからだ」
以上、5回の「なぜ」を繰り返すことによって、ストレーナーを
取りつけるという対策を発見できたのである。

■■　18社の要因になぜなぜ5回を応用すると　■■
「１．コンプライアンス意識がない。」を考えてみましょう。
なぜなぜ5回は頭で考えては真因に近づくことはできず、事実
を収集することが大切です。しかし、ここでは紙面上での考察
なので机上での展開になることをお許しください。

1回目：なぜ品質不正が起きたのか
→コンプライアンス意識がなかったからだ。
2回目：なぜコンプライアンス意識がなかったのか
→コンプライアンス違反状態があっても誰も異を唱えなか
ったからだ。
3回目：なぜコンプライアンス違反状態があっても誰も異を唱
えなかったのか
→そのくらいのことは許されると思っていたからだ。
4回目：なぜそのくらいのことは許されると思っていたのか
→どのくらいのレベルがコンプライアンス違反になるのか
基準がなかったからだ。
5回目：なぜどのくらいのレベルがコンプライアンス違反にな
るのか基準がなかったのか
→会社がコンプライアンス違反の判断を社員に委ねていた
からだ。
（対策）会社として「コンプライアンス違反」を特定した基準
を作成する。

どうでしょうか、品質不正の要因「コンプライアンス意識がな
い」に「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員会報告
書の分析よりも真因に近づくことができると思いませんか。
残っている7つの要因についても「なぜなぜ5回」を応用する
とよいと思います。