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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.335■□■
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　ナラティブ内部監査39＊＊＊
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ナラティブ内部監査における問題解決、課題達成などにおいて大切
なことは、何が問題であるかを認識することです。我々は問題、課
題だらけの世界で仕事をしていますが、まずはそれらのことに気づ
くことが重要であると、話をしてきました。そして、それらの問題、
課題はどうして起きたのかを探る方法について「なぜ、なぜを５回
繰り返す」、「特性要因図」、「ＶＴＡ」について話をしてきまし
た。いずれも、ナラティブ内部監査の新しい物語に活用できるツー
ルです。今回はもう一つの原因探索のツールである、ＦＴＡについ
てお話しします。

■　ＦＴＡとは　■
FTAはFault Tree Analysisの略で、日本語では「故障の木解析」と
呼ばれています。不具合の発生を上位事象として、それを部分へと
展開して不具合の起きる構造を木のように表現するツールです。世
の中には、不具合と呼ばれる、起きては困る事象はたくさんありま
すが、例えば、「品質不祥事」を取り上げるとすると、何が上位事
象になるのでしょうか。
一口に品質不祥事といっても起きている事象にはいろいろなものが
あります。起きた事象ごとに上位事象は異なります。上位事象に
「品質データ改ざん」を置くか、「事実の隠蔽」、「データの捏造」
あるいは「ルール違反」を置くかで下の展開が変わってきます。事
象の性質によって起きたことの推定される要因は異なるのですから、
上位事象に何を置くかはFTA活用の考えどころの一つです。

■　ＦＴＡの事例　■
FTA を活用した事例として携帯用コンロの事例を図に示します。こ
こでの不具合である上位事象は、「点火しない」ということです。
点火しないのは、ガスが正しく流れてこずガス未噴出になっている
か、点火装置がおかしいかのいずれか、または、両方がある場合で
す。これを図中では、最初のOR構造（A　or　Bの構造）で表現し
ています。
またガスが流れないのは、ガスがない、パイプがおかしいなどが考
えられます。このように、不具合の発生を可視化して表現すること
で、未然防止、そして技術の蓄積に貢献し、また知識の共有に役立
つ手法として活用されています。FTAの展開時に落としやすい、又
は気を付けたいことは、対象機器の使用する環境条件、 使われ方な
どについてです。気温が低い冬には問題にならないことが、夏にな
ると大気温度の状況にともない不具合、例えば爆発するなどの事象
が起きることが考えられます。使用条件が変化することも同じよう
に配慮することの一つとして上げられます。

　図　携帯コンロのFTAの例（こちらをクリックしてください）
　出典：TQMの基本（日科技連出版社）

■　ＦＴＡは起きた事象の解析にも　■
FTAは元々設計などの上流工程で製品の故障未然防止のためのツー
ルとして広く活用されてきました。FTAは1960年代にシステムの
安全性・信頼性を予測、評価するために 開発されたものであり、望
ましくない結果を上位事象とし，事象が発生するための条件を論理
積と論理和を用いて演繹的に記述して，最下層の初期事象まで特定
をする手法です。

まだ起きてはいない事象を理論的に展開してみて最下層に現れた要
因に設計上対策を打つという考え方で戦後日本でも広く活用されて
きました。その後、予測的な分析にではなく、既に起きた事象の原
因分析にも利用されるようになりました。いろいろな労働災害や交
通事故など，実際に発生した事故の分析に多く適用されています。
この起きたことの要因分析をする場合には、予測的な分析を行う場
合とは異なり，ANDゲートの下には上位の事象が発生した理由を記
述することになります。

■　起きた事故の分析　■
起きた事故の分析を行う場合，最初から全ての情報が既知であるわ
けではなく，分析を行いながら、不足した情報を補うことが多くな
ります。しかし階層的な手法を用いて交通事故のような人的要因分
析を行う場合、結果の記載が難しくなります。設備建設のように多
くの人間が関与し，比較的長期にわたる事象を記述する場合とは異
なり，交通事故の分析は，特定個人の短時間の一連の行動を対象と
しており，判断や行動に個別の理由があるとは考えにくいからです。
結果的に下層で同じ要因に収束する傾向がありますが、これらは抜
け落ちた情報が存在した場合に多く現れる現象で，抜け落ちた要因
を事後に発見することはなかなか難しいものになります。
結果として、起きたことの分析、特にそこに人の要素が関係してい
る場合は活用に限界があると思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.334■□■
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＊＊＊　ナラティブ内部監査38＊＊＊
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「なぜ、なぜを５回繰り返す」ことは、原因を探し出すことに有効
ですが、人が絡んだ問題の原因追及には限界があります。人の行動
は科学的な根拠が希薄だからですが、行動心理学的にいいますと、
人が何かをしようとするときには理由がある場合と、理由がない場
合とがあるそうです。ある場面におけるとっさ（瞬間的）の行動な
どは、理由なく行われます。
「特性要因図」、「なぜ、なぜを５回繰り返す」の他の原因追及の
ツール、特に人が絡んだ不適合の原因探索の方法についてお話をし
ていきます。

■　ＶＴＡ　■
人が絡んだ問題の原因追及のツールの一つに、バリエーションツ
リー・アナリシスがあります。あまり知られていませんが、Ｘ－Ｙ
軸をもつ図を描き、起きた事象（行動・活動、出来事）のすべてを
図に記入して全体の事象から原因と思われることを推測、確定して
いく手法です。
Ｘ軸に問題に関係したと思われる組織（部門、部署、係、個人名な
どの主体）を割り付けます。割り付けられた個所からＹ軸に平行に
縦の柱を立てて、柱に組織ごとテキストボックスを配置します。テ
キストボックス内には該当する組織が行った行動・活動、出来事な
どを時系列に書き込みます。

（バリエーションツリー図）こちらをクリックしてください

バリエーションツリー図の一番上のテキストボックス（時系列最後）
には対象となっている不具合を書き込みます（例では軸Ｄの最上部）。
その場合の組織は不具合が起きた組織とします。原因がほかの組織
にあったとしても不具合の発見された組織のテキストボックスに不
具合事象を書きます。組織に配置されたテキストボックスは、行動・
活動の相互関係の分析から繋がりがあると判断されたボックス同士
を線で結びます。
右の説明欄には、テキストボックスそれぞれの行動・活動に関して
の簡単な説明、特記事項を書きます。
バリエーションツリー図は、ツリーと呼ばれるように下から上に時
系列に行動・活動を関係した組織の根元（下端）からてっぺん（先
端）までをチャートとして可視化する手法だと思っていただければ
よいと思います。

■　どんな手法ですか？　■
ＶＴＡは Leplat & Rasmussenによって1980年代に考案された手法
ですが、2000年前後に日本でも様々な産業分野(建設、電力、航空
機、鉄道等)で応用され始まりました。不具合発生に係る人間要因
(ヒューマンファクタ)を明らかにするために有効な方法の一つとさ
れています。
分析をする基本は、不具合、不適合が起きたことの責任追求ではな
く、原因を明確にすることにあります。対策を明確にすることが目
的で、起きた事実を分析する過程で人間行動の流れを中心に何が根
本原因であるかにアプローチする方法です。
Ｘ軸に割り振られた複数の主体（組織：部門、部署、係、個人名な
ど）が時間軸に沿ってどんなことを行ったのか、行動をチェーンと
して描き、その相互の繋がりから、発生した不具合の発生経過、過
程を分析するというものです。行動のチェーンを描くという特性上、
主体ごとのインタフェースやコミュニケーションの流れが比較的多
い不具合における原因究明に効果を発揮すると言われています。

■　原因への対策は絞る　■
再発防止対策は、複数ある要因事象の全てに行うのではなく、最も
効果的な部分を選び処置することが良いとされています。図式化さ
れたツリーの中から不具合を防止するために排除しなければならな
い変動要因を「排除ノード」（軸Ｃの上に〇で示されている）と呼
び、変動要因の連鎖を断ち切るポイントを見つけ出すことで根本原
因に手を打つことが出来るとされています。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.333■□■
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＊＊＊　ナラティブ内部監査37＊＊＊
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日常「何かおかしい」と感じたことを一歩踏み込んで考えてみよ
うと提案しています。
前回「ナラティブ内部監査で重要なことは、問題を「問題として
認識」すること」だ、とお話ししました。
そして、廊下の角で衝突した例に、原因と思われるものを上げて
みました。
　・前を見ていなかった。
　・考え事をしていた。
　・衝突注意を忘れていた。
　・急ぎ足だった。
　・時間がなかった。
　・悩み事があった。

■　すべては想像である ■
ここで注意しなければならないことは、ここで上げた6つの原因
と思われることはすべて人が考えた想像だということです。想像
ですからすべてに可能性はあるにしても、原因を特定すること、
判断することはできません。
物事には原因と結果がある、すなわち因果関係については古来よ
りいろいろ語られています。科学的ではありませんが、今こうし
て苦しんでいるのは前世の報いであるというような「因果応報」
という考えが多くの人に伝わってもいます。
宗教では原因の無い結果はないと断じますが、原因があるにして
もそれを明確にできるかというと、そうではない場合が多いと思
います。

■　因果関係 と再現性　■
すべてのことに原因があるにしても、原因がすぐに結果に結びつ
く場合もあれば、同時に長時間かかって結果に表れる場合もある
というように、因果関係は極めて複雑です。原因を明確にできる
のは前者（すぐに結果に結びつく）の場合が多いのですが、後者
の場合は明確化が困難な場合が多いでしょう。
品質管理では、因果関係を論じる時には「再現性」を大事にしま
す。後者（長時間かかって結果に表れる）の場合は、この再現性
を確認することが困難です。

■　結果に対して原因を魚の骨で考える ■
原因の追究にはいろいろなツールが開発されています。有名なも
のに「特性要因図」があります。別名石川ダイヤグラムと呼ばれ
るように50年ほど前に東大の石川教授が考えたツールです。
魚の骨の頭を右にして紙に描きます。背骨からは大骨が描かれま
す。大骨からは小骨が描かれます。小骨それぞれから結果に関係
しそうな事柄を描きます。描くということは頭で結果と因果関係
のある事柄を考えるということになるのがこのツールのポイント
です。

■　なぜ、なぜを5回 繰り返す■
トヨタで考えられたという「なぜ、なぜを5回繰り返す」という
ツールがあります。トヨタで工場長（のちに副社長）をした大野
耐一さんという方が40年くらい前にその方法を言い出したと言
い伝えられています。
　・工作機械の稼働率が落ちた。
　・なぜ１　なぜ落ちたのか　→　刃物の切れ味が落ちた。
　・なぜ２　なぜ刃物の切れ味が落ちたのか　→　刃物に掛ける
　　　　　　潤滑油が少なくなった。
　・なぜ３　なぜ刃物に掛ける潤滑油が少なくなったのか　
　　　　　　→　モータに送り込まれる潤滑油が少なくなった。
　・なぜ４　なぜモータに送り込まれる潤滑油が少なくなったのか
　　　　　　→　モータ潤滑油のフィルタに切り粉が詰まっていた。
　・なぜ５　なぜモータ潤滑油のフィルタに切り粉が詰まったのか
　　　　　　→フィルタを長時間使用していた。
このように「なぜ」を５回繰り返すことによって真因にたどり着
くことが出来ます。この結果、対策としては「フィルタを定期的
に交換する」というものになります。　

■　なぜ、なぜを5回 の要点　■
「なぜ、なぜを5回繰り返す」は万能ではありません。上の例で
見るように起きた物事に関連しての固有な知識が必要です。工作
機械を見たこともない人に、このような展開をお願いしても多分
「なぜ、なぜを5回繰り返す」ことはできないでしょう。
なお重要なことは、このような工学的な問題の原因追及には「な
ぜ、なぜを５回繰り返す」ことは有効ですが、人の関係する問題
の原因追及には限界があります。その理由は、人の行動は科学的
なものではないからです。次回はなお問題の原因追及についてお
話ししたいと思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.332■□■
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＊＊＊　ナラティブ内部監査36＊＊＊
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内部監査で発見された問題には、原因が明確である問題と、原因
が明確でない問題があり、ナラティブ内部監査では両方の問題を
扱うとお話ししました。前者の「原因が明確である問題」は原因
に対策を取る（これはこれで難しいが）という次のステップに比
較的容易に進んでいけますが、後者の「原因が明確でない問題」
は、原因が何なのかをはっきりさせることに時間がかかります。
また、第3のグループも存在します。それは何かおかしいことが、
時間が経つにつれて結果から原因らしきものが見えてくるグルー
プです。

■　3番目のグループ ■
最初、原因はないと思えていたものが、一歩踏み込んでみるとそ
こには原因らしきものが見えてきます。ナラティブ内部監査で重
要なことは、問題を「問題として認識」することです。
「新しい物語」はスタートについたばかりです。おかしいと思っ
た問題を紐どいていく、そして解決にまでもっていくストーリー
を監査員と被監査者の両者で作っていきましょう。
最初はなにが問題なのか、はっきりしなかったものが、一歩踏み
込んでみると原因らしきものが見えてきたということを「廊下の
角で衝突した」例を皆さんと一緒に考えてみましょう。

■　一歩踏み込んで ■
衝突したということは、その場所に両者が同時刻に移動したとい
うことですが、その移動した理由は何でしょうか。理由がはっき
りすればそこから原因を探ることが出来るでしょう。しかし、あ
る場所にある時刻に移動することは世の中では一般的なことで、
そこには特別な理由などない、と多くの人は考えると思います。
人がある場所にある時刻に移動するということは行動の結果であ
っても、2人の人が同じタイミングで出会ったということは事実
です。しかし、大きな怪我でも発生しない限り、多くの人は、衝
突事象をたまたま運が悪かっただけとして、そのまま何もせずに
忘れていきます。

■　見えないことが見えてくる ■
でも何かおかしいと感じる人は、もう少し2人が衝突したという
事象に踏み込んで考えてみると思います。その場合理由を考える
のではなく、衝突したという事象そのものについて考えたらどう
でしょうか。
私には2人のうちどちらか１人が次のような状態にあったのでは
ないかと考えます。
・前を見ていなかった。
・考え事をしていた。
・衝突注意を忘れていた。
・急ぎ足だった。
・時間がなかった。
・悩み事があった。

■　出来るだけ多くの発想 ■
しかし上で述べたことはすべて想像です。想像ですから中には突
飛なものも出てきます。ここで大切なことは全くあり得ないこと
は別として、現実にありそうなことはできるだけ多くの原因らし
きものとして上げることです。
質と量のどちらも大切だという言い方がありますが、新しい物語
を作るには最初は質より量を大切にします。
多くの原因らしきものが挙げられたら次は事実の確認です。上の
事例でいうならば、挙げた一つひとつの想像を当事者から聞くこ
とです。
ここで考えるべき拘束条件は時間です。組織において時間はコス
トそのものです。起こった事象の結果の影響度合いが高いと思わ
れれば、その事実確認には時間をかける価値があります。しかし、
この事例のような高い確率で大きな怪我にまではならないと思わ
れる事象には、あまり時間をかける価値はないでしょう。

■　対策　―　再発防止 ■
ここまでがナラティブ内部監査の新しい物語の前半ということに
なります。新しい物語の後半は、ではどのようにして同じことが
２度と起きないようにするのかを考える物語です。次回にお話し
したいと思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.331■□■
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　ナラティブ内部監査35＊＊＊
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内部監査で発見された問題を解決することをお話ししています。
解決することの前に、問題とは何か？を前回お話ししました。組
織には様々な問題がありますが、意外と問題に気付かずに通り過
ぎていることも多いようです。問題を「問題として」認識するこ
とがまずは大事なことといえるでしょう。
そのような問題意識のもと、もう少し「問題」について考えてみ
たいと思います。

■　原因が明確である問題 ■
問題には、原因が「明確である問題」と、原因が「明確でない問
題」があります。前者のみを問題とする考え方もありますが、ナ
ラティブ内部監査では後者も含めて問題としたいと思います。
前回掲げた問題（まったく思い付きで挙げた）を、１．原因が明
確である問題、２．原因が明確でない問題に区別してみます。
１・顧客から苦情を言われた。
　・ローテイションに入っていた人が急に休んだ。
　・サプライヤからモノが入ってこない。
　・渋滞で時間通り荷物が来ない。
　・機械の調子が悪い。
　・防油堤から重油が漏れている。
これらは、結果を引き起こした原因がなんらか明確にできるグル
ープです。
ただ、原因は簡単に決定できる場合と簡単に決定できない場合と
があります。原因を簡単に決定できそうでない場合は、その原因
となる候補を抽出することが大切になり、そのたくさんある原因
候補を要因と言ったりします。

重要なことは、多く上げられた要因のなかから結果に大きく影響
を与えたものを特定することです。ナラティブ内部監査では、こ
の要因を検討し、分析して原因を決定していく活動を「新しい物
語」と位置づけています。

■　原因が明確でない問題 ■
前回、原因が明確でない（明確にすることが難しい）とした問題
は次の3項目でした。
２・廊下の角で衝突した。
　・売り上げが激減した。
　・来年度の損益見込みがはっきりしない。
例えば、「売り上げが激少した」「来年度の損益見込みがはっき
りしない」などは、結果に関係する要因が多すぎて原因を特定し
ていくこと、すなわち明確にすることがなかなか出来ません。

「売り上げが激少した」ことに対応する要因は、もしかすると景
気循環の中にいつでもどこにでもある現象で、問題というより
「課題」と言った方が良いかもしれません。また、「来年度の損
益見込みがはっきりしない」なども前者の例よりなお「課題」と
しての性格が濃いでしょう。

2の中には課題とも言えない、しかし何か原因がありそうなもの
も含まれています。例えば「廊下の角で衝突した」は、偶然に出
会ったのは本当に偶然なのか、何かおかしい、そこには両者が何
らかの理由で全く同じ時間に、同じ場所にいた、何か原因がある
のではないかと感じる場合もあります。
そこで、それらを「3番目の問題グループ」としてみたいと思い
ます。

■　3番目の問題グループ ■
「おかしい」、「なにか変」と感じることは日常の生活の中でも
時々あります。我々はこれらの感じたことをあまり追求せず、そ
のままにしておくことが多いのですが、実はその感じたことの中
には多くの宝が隠されています。宝とはおかしな表現かもしれま
せんが、改善するヒントという意味で宝と呼んでいます。その宝
は少し時間が経ってから現実化します。しかし、現実化したこと
と、少し前に自分自身が「おかしい」、「なにか変」と感じたこ
ととを結び付けることをしないのが毎日の生活です。

時には、「ああこれはあの時感じたことだ、どうしてあの時もっ
と考えなかったのだろう」と思ったり、反省したり、場合によっ
ては悔やんだりする場合があります。
ナラティブ内部監査では監査員と被監査者とが共同でこの「おか
しい」、「なにか変」と感じたことを一段掘り下げてみることを
提案しています。一段掘り下げていく過程を「新しい物語」とし
て作り出していくことを提案しています。

監査員と被監査者が協力して組織のパフォーマンスを上げるため
に新しい物語を作ることができれば、「マンネリ化」、「時間が
もったいない」などの内部監査に対する評価を変えていくことが
出来ます。
どのようにすれば新しい物語が作れるのかを次回お話ししたいと
思います。