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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.447 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語31 -なぜなぜ5回2　＊＊＊
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「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員会報告書の分析
よりも真因に近づくことができると思います。
大手企業で品質不正が発覚しますと、第三者調査委員会が作られ、
その委員会で「どんなことが起きたか」、「なぜ起きたか」、「どう
すればよいのか」等が議論されます。過去5年の間に起きた大手
企業の品質不正の第三者調査委員会報告書において共通的に要因
とされている事象に「なぜなぜ5回」を応用してみます。

■■　品質保証部門が機能不全を起こしている　■■
以下は18社の設定した第三者調査委員会の報告書から共通的に
要因として挙げられた8項目です。今回はその2番目についての
「なぜなぜ5回」の展開例です。本来「なぜなぜ5回」は事実に
基づいて実施すべきですが、ここでは紙面上での架空の「なぜな
ぜ5回」になることをお断りさせていただきます（411号参考）。
１．コンプライアンス意識がない。
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され、業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。

■■　品質保証部門が機能不全を起こしている　■■
品質不正を起こした要因は「品質保証部門が機能不全を起こして
いたからである」という18社に共通の状態をさらに掘り下げて
みたいと思います。

1回目：なぜ品質不正が起きたのか→品質保証部門が機能不全を
起こしていたからだ。
2回目：なぜ品質保証部門が機能不全を起こしていたのか→品質
保証部門の責任者が役割のルールを守らなかったからだ。
3回目：なぜ品質保証部門の責任者が役割のルールを守らなかっ
たのか。→部門の役割のルールより会社の売り上げを優先しない
と自分が出世しないと思っていたからだ。
4回目：なぜ部門の役割のルールより会社の売り上げを優先しな
いと自分が出世しないと思ったのか。→いままで役割のルールよ
り会社の売り上げを優先した人が出世していたからだ。
5回目：なぜいままで役割のルールより会社の売り上げを優先し
た人が出世していたのか。→会社の経営層が（役割の）ルールよ
り会社の売り上げを優先した人事をしていたからだ。
（対策）会社として「（役割の）ルールより会社の売り上げを優
先した人事はしない」ことを決定する。

どうでしょうか、品質不正の要因「品質保証部門が機能不全を起
こしていた」に「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員
会報告書の分析よりも真因に近づくことができると思いませんか。
残っている６つの要因についても「なぜなぜ5回」を応用すると
よいと思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.446 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
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＊＊＊　トヨタ物語30 -なぜなぜ5回　＊＊＊
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大手企業で品質不正が発覚しますと、第三者調査委員会が作られ、
その委員会で「どんなことが起きたか」、「なぜ起きたか」、「どう
すればよいのか」等が議論されます。過去5年の間に起きた大手
企業の品質不正の第三者調査委員会報告書から、起きてしまった
品質不正の要因とされたものをまとめてみました。

■■　品質不正要因のTop8　■■
当然のことながら各社の第三者調査委員会報告書の内容は各社各
様で、組織に固有ないろいろなことが書かれています。ボリュー
ムとしては多いものは1,000ページを超えますし、少ないもので
も100ページくらいはありますので、読むのにはそれなりの時間
がかかります。
各社（18社）の要因として上げられている共通的なものは次の通
りです（411号参考）。
１．コンプライアンス意識がない。
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され，業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。

■■　なぜなぜ5回　■■
トヨタの大野耐一氏は、なにか問題が起きるとどうして起きたの
かを現場を観察しながら考えました。なぜなぜ5回はこのメルマ
ガ第411号～413号でお話ししましたが、18社の報告書にはその
分析、展開はありませんでした。441号で紹介した大野氏のなぜ
なぜ5回は次のようなものです。

1つの事象に対して、5回の「なぜ」をぶつけてみたことはある
だろうか。言うのはやさしいが、行なうはむずかしいことである。
たとえば、機械が動かなくなったと仮定しよう。
（1）「なぜ機械は止まったか」
　　　「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」
（2）「なぜオーバーロードがかかったのか」
　　　「軸受部の潤滑が十分でないからだ」
（3）「なぜ十分に潤滑しないのか」
　　　「潤滑ポンプが十分くみ上げていないからだ」
（4）「なぜ十分くみ上げないのか」
　　　「ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ」
（5）「なぜ摩耗したのか」
　　　「ストレーナー（濾過器）がついていないので、切粉が
　　　　入ったからだ」
以上、5回の「なぜ」を繰り返すことによって、ストレーナーを
取りつけるという対策を発見できたのである。

■■　18社の要因になぜなぜ5回を応用すると　■■
「１．コンプライアンス意識がない。」を考えてみましょう。
なぜなぜ5回は頭で考えては真因に近づくことはできず、事実
を収集することが大切です。しかし、ここでは紙面上での考察
なので机上での展開になることをお許しください。

1回目：なぜ品質不正が起きたのか
→コンプライアンス意識がなかったからだ。
2回目：なぜコンプライアンス意識がなかったのか
→コンプライアンス違反状態があっても誰も異を唱えなか
ったからだ。
3回目：なぜコンプライアンス違反状態があっても誰も異を唱
えなかったのか
→そのくらいのことは許されると思っていたからだ。
4回目：なぜそのくらいのことは許されると思っていたのか
→どのくらいのレベルがコンプライアンス違反になるのか
基準がなかったからだ。
5回目：なぜどのくらいのレベルがコンプライアンス違反にな
るのか基準がなかったのか
→会社がコンプライアンス違反の判断を社員に委ねていた
からだ。
（対策）会社として「コンプライアンス違反」を特定した基準
を作成する。

どうでしょうか、品質不正の要因「コンプライアンス意識がな
い」に「なぜなぜ5回」を応用すると、第三者調査委員会報告
書の分析よりも真因に近づくことができると思いませんか。
残っている7つの要因についても「なぜなぜ5回」を応用する
とよいと思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.445 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
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＊＊＊　トヨタ物語29 ＊＊＊
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トヨタグループが共同運営するトヨタ産業技術記念館（名古屋市）
で1月30日に開いた会見においてトヨタの豊田章男会長は、
「日野自動車やダイハツ工業、豊田自動織機で不正が続いている
ことの背景には、トヨタグループ創業の原点を見失ったことがあ
る。これが最大の問題だ。」と述べました。そのうえで、すべての
ステークホルダーに迷惑と心配をかけていることについて深くお
わびする、と謝罪しました。

■■　新グループビジョン　■■
トヨタが1月30日に発表した新グループビジョン「次の道を発明
しよう」では、従業員1人ひとりが持つべき心構えを示しました。
具体的には（1）誰かを思い、力を尽くそう、（2）仲間を信じ、支
えあおう、（3）技を磨き、より良くしよう、（4）誠実を貫き、正し
くつくろう、（5）対話を重ね、みんなで動こう──の5点です。本
来は同グループの創始者である豊田佐吉氏の誕生日に合わせて、
2月14日に発表する予定でしたが、グループ会社で不正行為が続い
ていることなどを勘案して予定を早めたと説明されています。
この新グループビジョンのポイントは、「次の道を発明しよう」と
いうところにあると思います。日本社会を覆っている沈滞ムードの
背景にあるものは新しい発明がないことです。新しい発明がないと
今までの発明にいつまでも拠って立っていかなければなりません。
開発途上国が同じような製品を今までよりも安く市場に出してくる
と、必然的にコスト競争力に巻き込まれ、その結果、負け続けてい
るのが現状の日本です。品質の良いものを作ることが苦しいのは、
コストを下げなければならないからですが、そのことにもっと関係
者は認識を深めなければ、今の品質不正はなくならないと思います。
その意味で「次の道を発明しよう」は一見、品質不正と関係ないよ
うに思えますが、実は根本原因をとらえた対応策であると思います。
しかし、問題はどのようにして「次の発明」をするかです。

■■　不正の芽をどう探すか　■■
そのうえで、「不正の芽を早めにつぶしていくことが重要だ」と豊田
章男会長は述べています。「今回のビジョンはそのための指針でもあ
る。これまでと同様に、今後も主権を現場と商品に置き、グループ
のガバナンス（企業統治）責任者として不正を出さない風土づくりに
取り組んでいく」と覚悟を述べました。この覚悟の中では、不正の芽
は必ず顕在しているとしてどのようにしてその芽を探し出すのが最大
の課題でしょう。
日野、ダイハツ、豊田自動織機3社の不正行為について豊田氏は、自
分自身が2009年以降のアメリカでのハイブリッド訴訟問題に深く関
わって、各社の現状について問題を認識していなかった。これは大き
な反省点で、これからは自分が先頭に立って一から会社を作っていく
覚悟で立て直していく、共通しているのは、安全や環境に関わる認証
試験で不正が行われたことであり、生産してはいけない製品を造り、
販売してきたことである、と強く述べています。繰り返しですが、3
社の再生については「会社を作りなおす覚悟で取り組む必要がある。
各社の強みを生かし、この会社に在籍してよかったと社員に思っても
らえるような変革の道を探っていく」と述べました。

■■　不正の根本原因　■■
トヨタの関係会社の問題をみていると品質不正の原因は「品質の良い
もの」を作れなくなってきていることにあるように思えてなりません。
昔から「鉛筆をなめて・・・」などと言われ、現場ではデータのゴマ
カシはよくありました。しかし、それはばらつきのレベルをゴマカス
ことでした。今日のデータ改ざんは平均値をゴマカしているのではな
いかと思います。もちろんこれは私の仮説です。現場で品質不正と戦
っている方がいましたらご意見をお寄せください。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.444 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語28 ＊＊＊
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昨日豊田章男会長の記者会見を見ました。名古屋の産業記念会館
へグループ会社の社長、会長を集めてグループビジョンを話し合
ったとのことでした。日野、ダイハツ、今般の豊田織機、そして
デンソーと立て続けての品質不正、不祥事にどう対応していくか
注目されました。私はグループビジョンの中に一見異質と思われ
る「発明」というワードがあることに注目したいと思いました。
引き続いて大野耐一氏の講演録を続けます。彼はムダを徹底的に
分析しました。すべての動作、行動にはムダがあるということを
出発点にしていました。

■■　ムダの徹底的分析　■■
ムダを徹底的に排除するための基本的な考えとしては、つぎの2
点を踏まえておくことが肝要である。　
（1)　能率の向上は、原価低減に結びついてはじめて意味がある。
そのためには、必要なものだけをいかに少ない人間でつくり出
すか、という方向に進まなければならない。
（2）能率を1人1人の作業者、そしてそれが集まったライン、さ
らにはラインを中心とする工場全体という目でみると、それぞ
れの段階で能率向上がなされ、その上に全体としても成果があ
がるような見方、考え方で能率アップが進められなければなら
ない。
以上のことを具体的に展開してみる。トヨタの生産現場は、昭和
25年の人員整理にともなう労働争議、その後にくる朝鮮戦争勃発
にともなう特需景気のなかで、人間をふやさないでいかに増産す
るかという大テーマと取り組んでいたのである。

■■　生産現場の一責任者として　■■
私が考えを実行に移したのはつぎのようなことであった。1つの
ラインでは10人で1日に100個の製品をつくっている。この現
状をもとにして考えれば、このラインの能力は1日当り100個、
1人当りの生産性は1日に10個である。ところが、こまかくラ
インおよび作業者の動きを観察していると、つくり過ぎがあった
り、手待ちがあったり、時間や日によってバラツキが見られる。
これを改善して2人分の工数低減ができたとする。すなわち8人
で100個の生産ができることは、2人を減らさなければ、1日125
個の生産が可能で25個分の能力増加のようにみえる。しかし、
ほんとうは以前から1日に125個つくる能力はあったのである。
ただ25個分の能力は、不必要な作業やつくり過ぎのムダによって
浪費されていたのである。以上のことから、1人1人の作業者でみ
ても、ライン全体でみても、ほんとうに必要なものだけを仕事と考
え、それ以外をムダと考えるならば、つぎの関係式が成り立つ。

■■　ムダの関係式　■■
　現状の能力＝仕事＋ムダ
　（作業＝働き＋ムダ）
ムダをゼロにして仕事の割合いを100パーセントに近づけていく
ことこそ、真の能率向上である。ただしトヨタ生産方式では、必
要数だけしかつくってはいけないのである。したがって、人を減
らして多すぎる能力を必要数に見合ったものにするのである。そ
こでトヨタ生産方式を適用する前提として、ムダの徹底的な摘出
が行なわれる。
（1）つくりすぎのムダ
（2）手待ちのムダ
（3）運搬のムダ
（4）加工そのもののムダ
（5）在庫のムダ
（6）動作のムダ
（7）不良をつくるムダ
これらのムダを徹底的に排除することによって、作業能率を大幅
に向上させることが可能となる。その場合、とうぜん、必要数だ
けしかつくってはいけないから、余分な人間が浮いてくる。トヨ
タ生産方式は余剰人員をはっきりと浮き出させるシステムでもあ
る。このことから、トヨタ生産方式は、首切りの手段として使う
ものではないかと、疑心暗鬼の労働組合もあると聞いているが、
根本の考え方はそんなケチなものではない。経営者にとっては、
余剰人員をはっきりとつかみ、有効に活用することがその任務で
ある。景気がよくなり増産が必要な際には人を採用して対処し、
不景気になるとレイオフや希望退職を募るという事態に陥ること
は、経営者として厳に慎しまねばならないことである。一方、作
業者にとっても意味のないムダな作業を除くことは1人1人の働
きがいを高めることに通じる。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.443 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語27 ＊＊＊
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大野耐一氏提唱の問題が起きた時の「なぜなぜ5回」を行ってみ
ました。しかし、該当の問題は下記に示しますが、結論に達した
「フィルターを定期的に交換する」という対策について当初はう
まくいきましたが、数か月あとには忘れてしまうという事例が発
生しました。「なぜなぜ５回」の活用についてもう少し話をしたい
と思います。

■■　「なぜなぜ5回」の実施　 ■■
機械工場の事例として「切削効率が落ちてしまった」という問題
のなぜなぜについて、以下のようなものがありました。
（1）「なぜ機械の切削効率は悪くなったのか」
　　 「工具と加工物の間に切粉が絡んでいたからだ」
（2）「なぜ工具と加工物の間に切粉が絡んでいたのか」
　　 「切削油が十分でなかったからだ」
（3）「なぜ十分に切削油がかかっていなかったのか」
　　 「切削油ポンプが十分くみ上げていなかったからだ」
（4）「なぜ十分くみ上げなかったのか」
　　 「ポンプのフィルターが詰まっていたからだ」
（5）「なぜ詰まっているのか」
　　 「フィルターを交換していなかったからだ」
以上、５回の「なぜ」を繰り返すことによって、フィルターが切
粉で目詰りを起こしていることが分かりました。そこで、フィル
ターを定期的に交換するということを対策に行うという決定がさ
れました。「なぜ」の追求の仕方が足りないと工具を取り替えたり
する不十分な対策になってしまいますが、そうではなく恒久的な
対策が考えられたと機械工場では考えられました。ところがそう
ではないことが、数カ月後に同じトラブルが再発することで分か
りました。フィルターを定期的に交換することを標準書に規定し
た後に同様な問題が起きたのです。なぜでしょうか？

■■　ヒューマンエラーをどう防止するのか　 ■■
それは担当者がフィルターを交換することを忘れてしまったこと
から起こりました。なぜ担当者はフィルター交換を忘れてしまっ
たのでしょうか。機械工場では「なぜフィルター交換を忘れたの
か」をなぜなぜ分析を行うことで解決しようとしましたが、結果
は見るも無残なものになりました。
（1）「なぜ担当者はフィルター交換を忘れたのか」
　　 「忙しかったからである」
（2）「なぜ担当者は忙しかったのか」
　　 「仕事のやり方が効果的でないからである」
（3）「なぜ仕事のやり方が効果的でないのか」
　　 「上司の教育訓練が効果的でなかったからである」
（4）「なぜ上司の教育訓練は効果的でなかったのか」
　　 「担当者の理解が足りなかったからである」
（5）「なぜ担当者の理解が足りなかったのか」
　　 「担当者のやる気がなかったからである」
このなぜなぜ分析は欠陥だらけです。
第一に事実確認が不十分であると思われます。第二に因果関係に
難があります。第三に人を原因としています。
１．事実確認が不十分である。
(1)の忙しかったからである、という理由はよく上げられる結
果ですが、本当に忙しかったのでしょうか、もしそうなら
ば忙しいとか忙しくないとかの境目はどこにあるのか聞き
たくなります。
(2)の仕事のやり方が効果的でなかった、という分析結果も怪
しいものです。同じように効果的である、効果的でないと
はどこに境目があるのでしょうか。
(3)の上司の教育訓練についても、上司の教育訓練が効果的で
あるとか、効果的でないとかはどこに判断基準があるのか
分かりません。
(4) (5)担当者の理解力がないとか、やる気がないとか、これ
らも根拠のない分析結果だと思います。
２．因果関係に難がある。
要因と結果の関係をみると無理やり関係つけているように思
えます。
３．人を原因としている。
人は原因とはなりません。というと反論が出ますが、犯罪行
為を除いてはと注釈をつければ皆さん理解してくれます。そ
うです、企業組織で働く人は、ミスを起こしても、原則、意
図的に行っていないという前提で「なぜなぜ分析」は行うべ
きなのです。