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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.414 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　品質不正への有効な対策6 ＊＊＊
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前回、問題の発生（今後発生するかもしれない問題も含めて）に続
いて行うことは、起った時の「状態」の確認、把握であると言いま
した。第三者委員会報告書に書かれている8項目の要因は、私の観
点からは要因ではなく、品質不正の起きた時の「状態」を記述して
いるのではないかと思います。

■■　状態の把握 ■■
状態とは、読んで字の如くある状況における様態を言います。辞書
には「事物が、その時にそうなっている、ありさま」と出ています。
品質不正が起きた状態はどのようにして把握するのでしょうか。多
くの第三者委員会報告書には関係者とのインタビューによって状態
（報告書では要因と言っている）を把握したと書かれています。
「状態の把握」には、起きたことに関する周辺情報を集めることが
必要ですので、関係者のインタビューは必ず行われなければなりま
せん。しかし、特定の人のインタビューですと答える人の意識、認
識及び先入観などに拠ることになりますから、必ずしも事実を捉え
たものとは言えないリスクがあります。そこで多数の人のインタビ
ューにより、人によるバラツキを考慮に入れた把握が必要になりま
す。
例えば8項の最初に出てくる「コンプライアンス意識がない」とい
うということは、まさしく不正が起きた時、それを見逃した時、あ
るいは拡大させたときの状態を表現していると思います。多くの人
にインタビューして、当時の時を思い出していただき包括して表現
しています。

■■　観察の必要性 ■■
事実を把握するために「観察」が必要です。これには、目で見る観
察も、科学的な測定・分析（フォレンジック：法的な証拠を見つけ
るための鑑識捜査392号参照）も含まれます。人が何を考えどうい
うつもりで何をしたか（人の思考プロセス）についても上手な「質
問」によって、どんな状況でどんなことが起きたのかを知ることが
可能になります。品質不正の代表的な状態は今まで説明してきたも
の（5項）を含め次の8項であると言えます。
１．コンプライアンス意識がない。（401号）
２．品質保証部門が機能不全を起こしている（402号）。
３．人が固定化され、業務が属人化されている（403号）。
４．収益偏重の経営がされている（404号）。
５．監査が機能していない（411号）。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。

■■　要因の抽出 ■■
次のステップに行きますが、それが「要因の抽出」です。要因を
抽出する基本は、「比較（何が違い、何が同じか）」と「変化（い
つから何が変わったか）」ではないかと思います。
前回、四季の変化を例に挙げて状態が時間の経過と共に変ってい
くことをお話ししました。不正が起きたときの状態を比較すると
変化を知ることが出来ます。起きた不正の状態は基準と比較して
どんなことが言えるのか、すなわち基準に照らして変化を観察す
ることで要因の抽出が出来ます。不正の状態を知るためにどんな
基準を使うか検討します。四季の変化を例に挙げれば、春を基準
にすると夏は暑い、秋は同じ、冬は寒いなどと気温の程度を比較
でき、その変化がどうして起きるのかを解明することで要因を抽
出します。変化はどんな力で起きたのかを洞察することで「要因」
が浮かび上がってきます。四季の変化で状態が変わるのは、例え
ば「地球と太陽の位置関係」であるといった具合です。水の状態
は氷、水、蒸気と変化しますが、要因は環境の温度です。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.412 ■□■
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＊＊＊　品質不正への有効な対策４ ＊＊＊
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JSQC品質不正防止講習会で出された質問に関してお話をしていま
す。第三者委員会報告書で説明されている次のことは、もう一歩掘
り下げて真因に近づけていくべきであると思います。

■■　個々人が認識しても・・・ ■■
組織には組織の運営スタイル（マネジメントスタイル）があります。
・外に発信しない内向き企業
・内部コミュニケーションの悪い組織
・意思決定がエライひとの顔色で決まる組織
・まともな組織文化・風土の欠如している企業
・危機感のない組織
・問題を隠す組織
・改善意欲のない組織など
思いつくまま「悪い例」を上げてみましたが、このような運営をし
ている組織においては、たとえ個々人が問題を認識しても、その問
題意識は埋没してしまい、いつしかいろいろな問題を起こすことは
容易に想像がつきます。

■■　品質不正を起こす組織の構造 ■■
一般に問題を起こす要因には、技術、マネジメント、人、組織風土・
文化など多様な面があります。組織が提供する製品・サービスに固
有の技術がなければ問題は山積するでしょう。ここで技術と言って
いるのは、単にテクニカルな方法のことではなく、目的達成のため
の実現方法という広範意味です。技術にはミスを防ぐにはこの原則
を守るのがよい、この手順に従うのがよいというようなルール、原
則，教訓なども含みます。こうした技術があっても、それらの技術
を現実に組織で適用するためのマネジメントシステムを有していな
ければ問題が起きます。責任権限、業務手順、技術基盤などが整備
されていないと、先端技術・知識があっても組織のものになりませ
ん。さらに、そのマネジメントシステムにおいて行動する人間の意
欲、知識・技術、技能が適切に発揮されないと問題が起きるでしょ
う。単なる事象が問題になるには経緯があります。ある事象が発生
し、それを見逃し、周囲に拡大していき、問題として誰かの目に留
まり、しかし組織が適切に処置をせずについに大きく火を噴くこと
になります。何が発生原因で、どう見逃され、どう拡大されてしま
ったかという構造を分析をする必要があります。

マネジメントからの見方で、組織のプロセスのどこに不備があるか
という見方も品質不正を起こす組織の構造を理解するために有効で
す。方針設定、目標展開、構想（企画）、計画策定、実現運用、チェ
ック・監視測定、アフターサービス……というプロセスのどこに問
題があるかという見方です。いろいろ挙げましたが、問題・不備が
どこにどのようにあるか理解し適切に対応するために、このような
“問題発生の構造”の全貌を理解する必要があります。

■■　品質不正要因分析の構造 ■■
構造に関連して言うならば、品質不正の要因分析にも辿るべき構造
があります。今まで見てきた多くの品質不正の要因は実は状態であ
って要因ではありません。また要因が上げられてもその中から結果
に大きく貢献している原因を探し出さなければなりません。すべて
の要因を分析しなければならないというトラウマから逃れることも
必要です。要因を分析する目的は、再発を防止するために大きく貢
献している原因を探し出し撲滅することにあります。処罰のためで
も、データ集計のためでもありません。したがって、撲滅する意味
のある原因を探し出す構造を把握しておくべきです。問題噴出にい
たる因果連鎖の一部が、他の事象においても再現するかもしれない
教訓的な事例であるとより効果的です。
ここで筆者の考える品質不正の要因分析の構造は次の通りです。
●状態　→要因　→原因
次回にその内容の説明をさせていただきます。
（つづく）

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.411 ■□■
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＊＊＊　品質不正への有効な対策3 ＊＊＊
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JSQC品質不正防止講習会で出された質問に関してお話をしていま
す。第三者委員会報告書で説明されている次のことは、もう一歩掘
り下げて真因に近づけていくべきであると思います。

■■　説明されている要因、原因 ■■
405号でお話ししたように品質不正防止TRで取り上げた18社の品
質不正の要因は次の8項目に集約されます。
１．コンプライアンス意識がない。（401号）
２．品質保証部門が機能不全を起こしている（402号）。
３．人が固定化され、業務が属人化されている（403号）。
４．収益偏重の経営がされている（404号）。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。
１～４は今まで扱いましたので、今回は5番目を紐といてみたいと思
います。

■■　監査が機能していない ■■
「監査が機能していない」については、以下のような記述がされてい
ます。
－内部監査の内容や密度を決定しておらず、監査部門がリスクに着目
　した監査を行っていなかった。
－品質監査体制が脆弱であった。
－内部監査室による業務監査は、品質不正に十分に対応していなかった。
－具体的なリスクを念頭に置いた実効的な監査（ISO 内部監査，監査
　部の業務監査など）が行われていなかった。
－内部監査は不十分であった。
－内部監査は機能不全になっていた。
－全社的に監視機能が脆弱だった。

■■　問題を問題として認識できない ■■
「監査が機能していない」という要因の背後には７つの代表的な課題
が書かれていますが、それぞれについて組織は「問題として認識して
いた」のでしょうか？
実は問題が発生して是正処置を取るステップはISO9001:2015 箇条
10.2に規定されていますが、「その不適合の原因を明確にする」とい
うことに関して「問題を問題として認識する」ことができていないと
いう現実があります。本来ならば問題と認識しなければいけないこと
が問題にされず、あとで火を噴くという事が多くみられます。10.2は
「苦情から生じたものを含め、不適合が発生した場合、組織は、次の
ことを行わなければならない。」という要求からスタートしていますが、
品質不正の実態を報告書から読むと、まず問題が発生したという事を
認識することが大変重要です。それは、目の前に起きていることを、
問題として捉えるという問題意識に関する感受性になります。

■■　問題の認識 ■■
一般的に、問題解決への道筋として，語られているのが次のストーリ
です。
ISO9001も基本的にはこのストーリで構成されています。
■問題の発生（今後発生するかもしれない問題も含めて）
　↓
状況の把握
　↓
原因の理解
　↓
対応策（応急処置、再発防止、未然防止）
しかし、端緒となる■問題はどのように認識するのでしょうか
組織が問題意識を持てない理由はいろいろありますが、最大の理由は
問題の背後要因が深く遠いところにあるからです。組織は個人の集ま
りですから、まず個々人が問題意識を持つことが必要ですが、たとえ
個々人が認識しても組織全体の問題意識にならないと行動に結びつき
ません。しかも個々人の思考形態・行動様式を左右するのはその組織
の運営（マネジメント）スタイルです。
例えば、
－内部監査は不十分であった。
－内部監査は機能不全になっていた。
－全社的に監視機能が脆弱だった。
などについて、誰かが問題だと思っても、組織運営において誰も問題
にしなければ、今すぐに被害が出る直近のことでもないのでスーッと
通り過ぎて行ってしまいます。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.410 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　品質不正への有効な対策2 ＊＊＊
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2023年5月9日に実施された、「JSQC TR 12-001テクニカルレ
ポート品質不正防止」講習会において出された質問についてお話
をさせていただいています。

■■　品質不正防止講習会 ■■
当日はZOOM開催でしたので、対面での質疑応答は出来ないこ
とからチャットで質問をお受けしました。ここで扱う質問は当日
お答えした回答に加えて、私が追加させていただきたいと思う質
問に限定させていただきます。当日は全部で22件の質問が寄せ
られましたが、その内から３、４の質問を取り扱いたいと思いま
す。

【質問】
品質保証部門の適切な人事ローテーションの周期は３年だと人財
育成が難しいように思えるので、１０年くらいなのかなと思いま
すが、どうでしょうか？
（注：このご質問は、品質不正が起きる要因に、品質保証部門が
機能不全を起こしている、及び「人が固定化されている」が上げ
られているからだと思います。）

■■　人が固定化されている ■■
人の固定化に対して反対の組織行動である人事ローテーションは、
個人と組織を活性化するために無くてはならない仕組みであると
思います。
　・組織がどのように動いているのかを知ることが出来る。
　・ジェネラリスト（多くの分野のことを知っている人、万能家）
　　を育成することができる。
　・従業員が自分に得意な分野を探すことが出来る。
　・広い視野を持てる。
逆に、スペシャリスト（一つの分野に得意な人、専門家）を育成
することは困難になります。
ご質問にあるように、3年では品質保証部門の人（スペシャリス
ト）を育成することは難しいと思われます。10年くらい必要であ
るとのご質問ですが、一旦同意して、次のことを考えてみたいと
思います。

■■　品質保証部門のお仕事 ■■
それは、品質保証部門にはどんな仕事があるのかという事です。
　・検査業務
　・クレーム処理
　・市場対応（お客さん要望対応）
　・全社品質保証仕組みづくり
　・月度品質会議事務局
　・品質経営事務局
　・品質データまとめ
　・是正処置実施とフォロー
　・初期流動管理
　・品質保証の日常管理
　・ISO事務局
　・TQM事務局
思いつくまま上げてみましたので、名称からは業務の具体的な仕
事内容が分からない、重複があると言われそうです。ここで言い
たいことは、10年という長い歳月と担当する業務との関係性、
すなわちどの範囲をどのくらい深く、能力として身に付けるかの
目標の立て方により在籍年数は変わるという事です。

「人を固定する」とどのようなデメリットがあるのでしょうか、
すなわち、ローテイションをしないとどんなことが心配になるの
でしょうか。
１．総合職（ジェネラリスト）が育たない。
２．社内での人脈が出来ない。
３．全社機能の縦割り度合いが強くなり、串刺し機能が弱くなる。
等が考えられます。

さて質問の背景にある品質不正の要因の一つに「人が固定化され
ている」と不正を起こしやすくなるという事は、上記のデメリット
には上げませんでした。人の固定化は、不正を起こす要因ではなく、
不正を起こす背景に過ぎないと思います。第三者委員会報告書で説
明されている以下のことは、もう一歩掘り下げて真因に近づけてい
くべきであると思います。
－単独かつ固定化した業務体制であった。
－孤立し閉鎖的な職場環境であった。
－縦割り組織になっており、個々の組織は孤立し、属人化し、人
事の固定化が、不適切行為を長期にわたり発覚させない主要な
要因ともなっていた。
－最初に所属した職場に留まる人事制度であった。
－人事が固定化していた。
－人事ローテーションがなく、人間関係が固定化していた。
－同じ者が、長期にわたり品質管理業務を担当していた。
－縦割り文化、個人商店化、業務の属人化が要因になっていた。
（品質保証部門が機能不全を起こしている、は別途扱いたいと思い
ます。）