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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.403 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　再発防止策を考える３ ＊＊＊
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（一社）日本品質管理学会では2023年1月、JSQC-TR 12-001:2023
「テクニカルレポート品質不正防止」全65頁を発行しましたが、
その中には，学会が選んだ品質不正の18社の事例について、調査
報告書からの抜粋の形でなぜ品質不正が行われたかの要因、原因が
書かれています。

■■　説明されている要因，原因 ■■
18社の第三者報告書で説明されている要因，原因は次の8項目に
集約されます。
１．コンプライアンス意識がない。（401号）
２．品質保証部門が機能不全を起こしている（402号）。
３．人が固定化され，業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。
これからその1つずつについて検証していきたいと思います。

■■　人が固定化され，業務が属人化されている ■■
今回は3つ目についてですが、18社中の11社（61%）が「人の
固定化，業務の属人化」を品質不正の要因としています。各社は，
次のような記述で「人の固定化，業務の属人化」が品質不正の要
因であると説明しています。
－単独かつ固定化した業務体制であった。
－孤立し閉鎖的な職場環境であった。
－縦割り組織になっており、個々の組織は孤立し，属人化し，
　人事の固定化が，不適切行為を長期にわたり発覚させない主
　要な要因ともなっていた。
－最初に所属した職場に留まる人事制度であった。
－人事が固定化していた。
－人事ローテーションがなく，人間関係が固定化していた。
－同じ者が、長期にわたり品質管理業務を担当していた。
－縦割り文化，個人商店化，業務の属人化が要因になっていた。

■■　業務に熟達することは簡単ではない ■■
私たちはどんな仕事でもその道に熟達すること、プロになること
は簡単ではないことを知っています。試しにちょっと「その道の
プロになるために」でgoogle検索をするとたくさんの事例が出
てきます。

その道のプロになるためには、
・その道を好きになる。
・自身の好奇心を刺激する。
・達成する目標を持つ。
・思ったように行かなくても忍耐強く行う。
・そのことを継続する。
・熟達する、成功するまで行う。
・どん欲に吸収する。
・失敗を恐れない。
など、多くのことが出てきます。
私の周りにもその道のプロがいますが、第一人者たちはその道の
仕事のためなら徹夜も厭いません。そして、何よりも重要だと思
えることは、その仕事を驚異的な期間飽きずに続けていることです。

■■　業務を長く続けることは？ ■■
ここの小タイトルに疑問符を付けたのは、「人が固定化されている」、
すなわち「業務を長く続けている」ことと品質不正の関係性がすん
なりと頭に入ってこないからです。
人があることを継続実行する（業務が固定化される）ことは、その
人がその道のプロになる必要条件でしょう、しかし十分条件ではあ
りません。
では、人が固定化されると品質不正を起こすというのは必要条件で
しょうか、そうとは思えません。それとも十分条件でしょうか、な
おそうとは思えません。
このような推論を続けて辿り着く結論は、「人の固定化」を品質不
正の要因とするにはかなり無理があるという事です。

では「人の固定化」は品質不正と関係がないのかというとそうでも
ありません。人が固定化されるとその人だけが知っていることが増
えて、他人には分からない、隠された部分が増えるということは言
えるでしょう。
つまり何らかの不正が行われても発覚しづらいという事は言えるで
しょう。発生原因ではなく、見逃し原因であるとは言えるかもしれ
ません。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.402 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
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＊＊＊　再発防止策を考える２ ＊＊＊
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品質不祥事を起こした会社が組織化した第三者委員会調査報告書に
は、起こったこと（不祥事内容）、起こったことの経緯、どうして
起きたのかの要因或いは原因、さらに再発防止策などが書かれてい
ます。（一社）日本品質管理学会では2023年1月、JSQC－TR 12
－001:2023「テクニカルレポート品質不正防止」全65頁を発行し
ましたが、その中には，学会が選んだ品質不正の18社の事例につ
いて、調査報告書からの抜粋の形でなぜ品質不正が行われたかの要
因、原因が書かれています。

■■　説明されている要因，原因 ■■
18社の第三者報告書で説明されている要因，原因は次の8項目に
集約されます。
１．コンプライアンス意識がない。（前回）
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され，業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。
これからその1つずつについて検証していきたいと思います。

■■　品質保証部門が機能不全を起こしている ■■
今回は2つ目についてですが、18社中、13組織（72%）が品質保
証部門の牽制・監視機能が働いていないことを品質不正の要因に挙
げています。 各組織は，次のような記述で品質保証部門の機能不
全，弱さの要因を説明しています。
－組織設計の際に、品質保証部門を重要視しなかった。
－経営層の品質管理への関心が低く，人事も重要視されなかった。
－品質保証部門と社長を含む経営層との関係が希薄であった。
－品質管理を全社で統括する部門がなかった。
－品質担当役員は、品質管理を犠牲にしても安定供給を優先していた。
－品質保証に対する意識が低く，品質保証部門の独立性が弱かった。
－納期やコスト優先，効率優先の対応の結果，製品やサービスの
　品質の優先度が低くなっていた。
－検査部門は付加価値を生み出す部門ではないと考えられ，その
　位置づけは他部門より低いと認識されていた。
－品質保証部門は、「基本的には不良がなければそんなに人がいら
　ない部署」であると認識されていた。
－品質保証部門は、本来果たすべき役割を自覚せず検査結果に対
　する責任を持たなかった。
－品質保証部門の品質不正への意識が低かった。
－営業が優先され品質管理はそのあとと意識されていた。
－製品認証への対応は、品質保証部⾨によるモニタリングの対象
　外となっていた。

■■　「品質保証部門の機能不全」はどうして起きたか？ ■■
要因として書かれている「組織設計の際に、品質保証部門を重要視
しなかった」あるいは「経営層の品質管理への関心が低く，人事も
重要視されなかった」ことはどうして起きたのでしょうか？　
その答えは、同列に書かれている他の要因の中にあります。例えば
「納期やコスト優先，効率優先の対応の結果，製品やサービスの品
質の優先度が低くなっていた」とか、「営業が優先され品質管理は
そのあとと意識されていた」とか、「検査部門は付加価値を生み出
す部門ではないと考えられ，その位置づけは他部門より低いと認識
されていた」とかだと思います。

あるいは、同じように（要因として書かれている）「品質管理を全
社で統括する部門がなかった」とか、「品質保証に対する意識が低
く，品質保証部門の独立性が弱かった。」とかはどうして起きたの
でしょうか？
これに対する答えも、同列に書かれている要因の中にあります。
例えば「品質保証部門は「基本的には不良がなければそんなに人
がいらない部署」であると認識されていた」とか、「品質担当役員
は、品質管理を犠牲にしても安定供給を優先していた」とかであ
ると思います。

■■　要因には因果関係がある ■■
このように幾つか書かれている要因にはどちらが先で、どちらが
後かという因果関係があります。
いま「品質保証部門が機能不全を起こしている」という問題の原
因を探ろうとしていますが、私にはその原因は次のようなものが
考えられます。ただし、組織においてこれらのことが事実である
という確認、裏付けを取ることが原因を確定するときの前提にな
ります。
・経営者が品質保証の重要性を認識していない。
・品質保証部門の分課分掌が決まっていないあるいは適切でない。
・品質保証のために部署ごとに実施すべきことが決まっていない。
・品質保証のために部署ごとに決められていることをそのとお
　りに実施していない。
・品質保証部が実施すべきことを実行していない。
・品質保証部が品質問題に対して処置をしていない或いはしても
　有効でない。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.401 ■□■
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＊＊＊　再発防止策を考える ＊＊＊
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（一社）日本品質管理学では2023年1月、JSQC-TR 12-001:2023
「テクニカルレポート品質不正防止」全65頁を発行しました。そ
の中には，学会が選んだ品質不正の18社の事例について、なぜ品
質不正が行われたかの要因、原因を第三者委員会調査報告書から抜
粋して説明しています。ただ18社の事例には前回400号で述べた
総合電機メーカーは含まれていません。

■■　第三者報告書で説明されている要因，原因 ■■
過去5，6年の間に品質不正を起こした（発覚した？）企業はすべ
て世に名が知られた大企業ばかりです。
18社の第三者報告書で説明されている要因，原因は8項目に集約
されます。
その8項目とは次の通りです。
１．コンプライアンス意識がない。
２．品質保証部門が機能不全を起こしている。
３．人が固定化され，業務が属人化されている。
４．収益偏重の経営がされている。
５．監査が機能していない。
６．工程能力がないのに生産している。
７．管理がされていない。
８．教育がされていない。
これからその1つずつについて検証していきたいと思います。

■■　コンプライアンス意識がない ■■
まず、「コンプライアンス意識がない」という要因についてです。
18社中13社（72%）が「コンプライアンス意識がない」ことを
品質不正の要因として挙げています。各組織は，次のような記述
で「コンプライアンス意識がない」ことを説明しています。
－経営層の品質コンプライアンス意識が不足していた。
－経営者は、不適切行為が継続されていることを認識しながら
　是正しなかった。
－品質コンプライアンスに関して十分な体制が整備されていな
　かった。
－品質コンプライアンス担当役員が不在であった。
－経営者は、コンプライアンス遵守に向けた強い姿勢を明確に
　示し，従業員がその業務の意義や目的を正確に把握し仕事に
　気概を持って取り組むことを指導していなかった。
－当事者の多くはデータ虚偽記載の文書を顧客や行政に提出す
　ることについて，問題であると認識していなかった。
－データの書き換えそのものが虚偽記載となるとは認識してい
　なかった。
－コンプライアンス最優先の経営方針が隅々まで徹底できてい
　なかった。
－強い同調圧力のゆえに，「おかしなことをおかしいと指摘す
　る」，「できないことをできないと言う」ことが困難であった。
－全社におけるコンプライアンス意識が十分でない或いは欠如
　していた。
－不正行為が強く非難される行為であることの認識が欠如又は
　著しく減退していた。
－倫理観，コンプライアンス意識の欠如があった。
－上司や先輩の指示・指導を忖度したり，鵜呑みにしたりする
　罪の意識のない品質不正への関与があった。

■■「コンプライアンス意識がない」のはどうしてか？ ■■
上記の記述が同じような内容になっているのは、18社の第三者委
員会調査報告書の中から抽出しているからですが、13社の報告書
に書かれていることは見事に一致していると思います。
なにが一致しているかというと、書かれていることは品質不正が
起きた状況であって、起きた要因、原因ではないという事です。

－経営層の品質コンプライアンス意識が不足していた。
なぜ「品質コンプライアンス意識が不足したのか」を私が勝手に
想定すると次のようなことになります。
(1)経営層は品質コンプライアンス意識が低いとどのようなこと
　が起きるか認識できていなかった。
(2) 経営層はどのようなことが起きるか想定、分析する仕方を知
　らなかった。
(3) 経営層は目の前にある顕在していることの解決だけに時間を
　費やし、潜在している問題について考える時間を持たなかった。
(4) 経営の年間スケジュールに品質コンプライアンス意識に関す
　るイベントが無かった。
(5) 経営層の品質コンプライアンス意識を維持する責任者が決ま
　っていなかった。
(6) 役員同士で品質コンプライアンス意識について議論していな
　かった。

以上の5項目は私がかってに想定して書いたものですので、事実確
認が必要です。事実の確認は経営者自身が行わなければなりません。
経営者が事実を確認できれば、自ずから再発防止策を打つことが出
来ます。例えば(1)が事実あるとすると、再発防止策は「経営層は
品質コンプライアンス意識が低いとどのようなことが起きるか認識
する。」という事になります。どのようにして認識するのか、何時
認識すべきかなどは、続けて考えることになります。
一連の（事象に対する）事実確認、分析、評価を行わなければ有効
な再発防止策を実践することはできません。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.400 ■□■
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＊＊＊　再発防止策とは ＊＊＊
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このメルマガは2009年にスタートさせていただきました。それ
から毎週皆様方にマネジメントシステムに関する話題を送り続け
させていただき今回400回目となりました。記念すべき400号の
話題は何にしようかと考えましたが、ことさら奇をてらうことな
く、今の流れの継続で行きたいと思います。

ここまでトヨタの話をさせていただいてきましたが、一転して話
を品質不祥事に戻したいと思います。品質不祥事も社会的に一段
落したように感じますが、一度芽が出たものを無くすことは簡単
なことではありません。

■■　テクノファフォーラム開催 ■■
テクノファでは3月17日にWEBで「テクノファフォーラム29回：
改めて考える品質不正」を開催しました。山口利昭先生（弁護士）
にはご都合が合わずビデオ出演になりましたが、慶應義塾大学理
工学部 管理工学科 山田秀先生、ＴＱＭコンサルタントの安藤之
裕氏、認証機関の大久保友順氏を迎えて講演、及びパネルディス
カッションを行いました。
ここでも話題になりましたが、品質不正に対する再発防止につい
て考えてみたいと思います。

■■　電機総合メーカの再発防止策 ■■
例えば、昨年10月に出された三菱電機の報告書には次のような
再発防止策が書かれています。

＜この不正は当委員会の調査により判明した。神戸製作所におい
ては、既に、社会システム第一部内で毎月末に行われる教育会に
おいて、検査成績書には実測値以外を記載することのないように
指導をする等の再発防止策が講じられている。＞
不正が行われたことに対して、教育会で指導をすることは再発防
止策としては不十分です。現状を反省し修正する手段としては有
効かもしれませんが、将来に向けて再発しないという観点から、
今一歩踏み込んだ対策が必要であると考えます。
メーカである事業所において常識的なことである「検査成績書に
は実測値以外を記載することはしてはならない」という事を指導す
るのは再発防止策ではないと考えます。なぜならば、程度の違い
はあるにしても、このようなメーカとして常識的なことは全従業
員に周知されていたはずです。結果から見て周知されているはず
のことが周知されていなかったのですから、再度周知を徹底する
という事は必要でしょう。しかし、してはならないと周知されて
いたはずのことが行われてしまっていたことに対する分析、評価、
対策が無いと又同じことが起きると思います。してはならないこ
とをしてしまったことには、それなりの理由があるはずです。ど
うして、してはならないことをせざるを得なかったのか、どのよ
うな理由で行ったのかを調査、分析し、その結果に対して対策を
取らないと、ほとぼりが冷めた頃にまた同じことが起きると思い
ます。

■■　再発防止策を考える ■■
＜赤穂工場においては、職場単位で品質不正を防止する施策につ
いてディスカッションを行い、系統変電システム製作所幹部と共
有すること、内部監査において試験現場を確認し、生データの確
認を行うこと、品質保証監理部が設計デザインレビューにおいて
規格・顧客仕様に合致した設計結果となっているかを確認するこ
と、品質保証監理部において試験結果と試験成績書の記載値に齟
齬がなく、試験結果が仕様値を満足していることを確認し、出荷
判定を行うこと等の再発防止策を講じている。＞

赤穂工場における再発防止策としては、次の４点が上げられてい
ます。
(1)職場単位で品質不正を防止する施策についてディスカッショ
　ンを行い、系統変電システム製作所幹部と共有すること。
(2)内部監査において試験現場を確認し、生データの確認を行う
　こと。
(3)品質保証監理部が設計デザインレビューにおいて規格・顧客
　仕様に合致した設計結果となっているかを確認すること。
(4)品質保証監理部において試験結果と試験成績書の記載値に齟
　齬がなく、試験結果が仕様値を満足していることを確認し、出
　荷判定を行うこと。

(1)～(4)は再発防止策の入り口に立つ活動であって、再発防止策と
は呼べません。「ディスカッションを行い幹部と共有する」ことを
しては、起きたことへの反省であり今後同様なことが起きない歯
止めにはならないと思います。同様に「内部監査において試験現
場を確認し、生データの確認を行うこと」も内部監査のあるべき
姿を確認することであり、再発防止策ではないでしょう。あるべ
きことがどうして行われなかったかの原因を突き止めないとまた
再発するでしょう。「設計デザインレビューにおいて規格・顧客
仕様に合致した設計結果となっているかを確認する」こともＤＲ
における当然実施すべきことであり、このことを再徹底するとい
う事は必要です。しかし、再発防止に必要なことは、「どうして当
然ＤＲで行われるべきことが実施されなかったのか」の原因究明
とその原因を取り除くことのはずです。さらに「試験結果が仕様
値を満足していることを確認し、出荷判定を行う」ことも製造メ
ーカとしては当然行うべきことであり、再確認、再徹底すること
は必要かもしれません。しかし、これが再発防止策であるとする
ならば、将来また同じことが起きるかもしれません。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.399 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　トヨタ物語13 ＊＊＊
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テクノファでは3月17日にWEBで「テクノファフォーラム29回」
を「改めて考える品質不正」と題して開催します。
慶應義塾大学理工学部 管理工学科 山田秀先生、山口利昭法先生
（弁護士）、安藤之裕氏、大久保友順氏を迎えて講演、及びパネル
ディスカッションを予定しています。品質不祥事と真逆な話がト
ヨタ創業期の話です。トヨタ創業時の話を聴くと近年の品質不祥
事の話と大きなギャップを感じます。竹がまっすぐ成長する青年
と葉が枯れだした老木との違いのごとくです。下記の記述は1970
年頃に私が聞いた大野耐一氏（当時副社長）の講演記録からです。

■■　フォードの後にフォードなしか ■■
私はフォード・システムに代表されるアメリカの、いや現在では
世界を支配する大量生産方式の原点をフォードの人と業にもとめ
てきた。トヨタ生産方式も「流れ作業」という点では、フォード・
システムから学んだ点は多いのであるが、フォード・システムは
あくまでアメリカの風土のなかに生まれたものであること。そし
てフォード・システムが自動車の大衆化時代をもたらしたT型フ
ォードの量産の形で生み出されたことを十分に考えた上で、私は
日本の風土に適した日本式の生産方式があるのではないかと求め
てきた。
フォード・システムの「流れ作業」がフォード社も含めたアメリ
カの自動車企業のなかでどのように展開されてきたかについて、
私はヘンリー・フォードの真意が正確に理解されなかったのでは
ないかと思う。部下の人々はむしろ流れをせきとめるような、ロ
ットをできるだけ大きくしてつくるやり方を定着させてしまった。
その理由はどこにあったのだろうか。フォードの窮極のねらいが
明らかにならないうちに、アメリカの自動車市場における競争が
激化し、自動車の本家を自認していたフォード社自体がライバル
のGMに急追されるに至り、フォード・システムの正しい展開を
考えるどころではなくなったのであろうかとも考えた。

■■　GMの元会長のA・P・スローン ■■
1920年代のアメリカ自動車市場が大転換期であったことは、GM
の元会長のA・P・スローン・ジュニアの著作『GMとともに』
（田中融二、狩野貞子、石川博友訳）に詳細に書き留められてい
る。その書によると、1924年から1926年にかけて、アメリカの
自動車市場を一変させるような事件が起きた。それは1908年以
後、T型フォードの発売によって、それまで長らく続いていた限
られた高級市場時代から、一挙に大衆市場時代へ変わったことに
も匹敵する大変化である。
すなわち、ヘンリー・フォード1世の「自動車は廉価な基本的運
輸手段である」という考え方が市場を支配していた時代から、ス
ローンのいう「絶えず向上を続ける大衆車、言い替えれば、より
豊かに変化する大衆高級車市場の時代」へ変わった。

自動車産業の発展に端を発して、1920年代には、アメリカ経済
は新しい上昇期に入った。それに伴って新たな要素があらわれ、
再び市場が変化し過去と現在とを区分する分岐点が生じたのであ
る。
これらの新たな要素を大別すると、割賦販売、中古車の下取り、
セダン型の車体、アニュアル・モデル（毎年の新型車）の4つに
わけられる。（もし自動車の環境を考慮に入れるならば、改善さ
れた道路をこれに加えたい）。これらの要素は今日の自動車産業
に深く根を下ろしているので、これらを除外して考えることはほ
とんど不可能である。1920年前とその後しばらくは、車を買う
人ははじめて車をもつ人に限られ、代金は現金か、特殊の借入金
で支払った。車種はロードスターか、ツーリング車が多く、型は
1年前と変わらず、翌年も変わりそうもないものが選ばれた。こ
のような状態はしばらく続き、型が変わってもクライマックスに
達するまでは、その変化は目立たなかった。というのは、おのお
の新しい要素が別々に変化しはじめ、別々な速度で発展を遂げ、
最後に相互に作用して完全な変化を遂げたからであった。

この市場の大変化を、GMのスローンはチャンス到来とばかりに
とらえ、より豊かに変化する大衆高級車市場に、例のGM独特の
戦略であるフル・ライン政策をかかげて市場ニーズを消化してい
くのであるが、いまでいうこの市場の「多様化」現象に自動車企
業は製造面でどう対応したのか。

■■　競争の激化とトヨタ生産方式 ■■
T型フォードの量産時代から、GMのフル・ライン・ポリシーの
時代に入ると、各生産工程も複雑化してくるのは当然である。多
種類の車をつくってコスト・ダウンするために、部品の共通化が
格段に進歩したことは明らかなのだが、フォード・システムが大
幅に手直しされて、市場の「多様化」に応じて、画期的な生産シ
ステムをつくり上げたとはどうしても思えない。
「市場の多様化」に応じたワイド・バリエーションによって、価
格政策の妙を盛んに発揮しだすのはこのころであるが、生産現場
では、私からみると、未完成のままのフォード・システムがその
時期に根深く定着していったように思われる。
私はトヨタ生産方式を作り上げる過程で、多種少量という日本の
市場特性をいつも頭に置き、少種大量というアメリカの市場特性
とは違うのであるから、日本の生産方式を生み出さなければなら
ないと考えてきた。
いまトヨタ生産方式にのっとって市場ニーズを受けとめ生産して
いてつくづくと考えることは、日本的風土である多種少量を前提
に練り上げてきたトヨタ生産方式にとって多種大量の条件はむし
ろ望ましいことであって、それだからこそ、成長した日本市場で
効果を発揮していることを強調したいのである。同時に、トヨタ
生産方式がスローンの時代以来、多種大量の自動車市場になった
アメリカでも通用するものであると私は考えている。